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支給はどんな人が対象か

カウンセリング

障害年金との兼ね合いや支給の条件

傷病手当金の支給を受ける人が、同一の事由で障害年金を受けることになったとき、原則として重複して受給をすることはできません。ここでのポイントは、同一の事由です。たとえば、骨折して傷病手当金を受給していた人が、うつ病になり精神障害で障害厚生年金を受給するようになった場合、骨折とうつ病は直接的に関係なく、別の事由と判断されますので、両方を受給することが可能です。また、障害年金と傷病手当金が重複した場合、原則として支給されませんが、差額分については支給されるケースがあります。傷病手当金が障害年金の受給額を上回る場合は、その差額分が支給されます。しかし、障害年金のほうが多い場合、まるまる支給されません。つまり、同一自由で両方の受給を受け、障害年金が上回った場合、傷病手当金を健康保険に返還しなければならないということです。重複の場合、かなりまとまった額の返還になりますので注意が必要です。そして、支給額は、支給開始日の属する月以前の直近の継続した12か月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額になります。勘違いしている人も多いですが、在職中だけでなく、退職後も引き続き受給することができます。その場合、在職期間中に1年以上、被保険者であったことが要件です。離職後であっても時効消滅していなければ、受給漏れの分を請求できる可能性もあります。
全国健康保険協会に加入している人や、健康保険組合に加入している人で、一定期間働けず、事業主から十分な報酬を受けられない場合には、傷病手当金が支給されます。この制度は、国民健康保険に加入している人は、原則として該当しません。支給される要件は、労災案件ではなく、業務外の事由による病気やけがであることです。うつ病も対象に含まれています。また、病気やけがにより仕事に就くことができないこと、連続する3日間を含み4日以上仕事につけなかった場合に対象になります。そして、仕事を休み始めた最初の3日間は待期期間として、傷病手当金は支給されない仕組みです。病気で本来出勤しなければならない日に休んだ場合、あるいは土日祝日や有給など通常の休みの期間が含まれていたとしても、待期期間の3日間の要件を満たせば、4日目以降は、傷病手当を支給可能です。加えて、休業した期間について、給料が支払われていないことも要件の一つです。そのため、たとえば、うつ病になり休養が必要で、4日目まで有給を使って休んでいた場合、最初の3日間は有給をつかっていたとしても待期期間としてカウントはしてもらえますが、給与が発生しているため、本来、支給される4日目からではなく、傷病手当は5日目以降から支給されます。